岡山市中区　内科｜岡山市中区円山、内科、呼吸器科、消化器科、外科
整形外科など皆様の家族のかかりつけ医としてご利用ください。

　　 　

　■　高血圧を伴う慢性腎臓病の降圧目標　　　　　　　　　　

　◇　CKDステージ　G1,　G2

　❑　糖尿病合併
　　　　➢　130/80 ㎜Hg 未満を推奨 【1 B】 。

　❑　糖尿病非合併
　　　　➢　蛋白尿区分 A1 ：140/90 ㎜Hg 未満を推奨 【1 A】
　　　　➢　蛋白尿区分 A2，A3 ： 130/80 ㎜Hg 未満を推奨 【1 C 】

　❑　75歳以上では、起立性低血圧や急性腎障害などなければ、
　　　140 / 90㎜Hg未満を目指すことが推奨されます。　

　◇　CKDステージ　G3~G5

　❑　糖尿病合併
　　　　➢　130/80 ㎜Hg 未満を提案 【2C】

　❑　糖尿病非合併
　　　　➢　蛋白尿区分 A1 ：140/90 ㎜Hg 未満を提案 【2 C】
　　　　➢　蛋白尿区分 A2，A3 ： 130/80 ㎜Hg 未満を提案【2 C】

　❑　75歳以上では、起立性低血圧や急性腎障害などなければ、
　　　140 / 90㎜Hg未満を目指すことが推奨されます。　


　※）いずれの場合も，低血圧やめまいなどに注意して適切な降圧管理を行うこと
　　　が提案されます 【2 C】 。

　■　ACE阻害薬　/　ARB　　　　　　　　　　　　　　　　

　◇　CKDステージ　G1,　G2

　❑　高血圧を伴う蛋白尿のない CKD 患者においては、糖尿病合併の有無にかか
　　　わらず、ACE 阻害薬/ARB がCVD イベントおよび腎予後を改善させるとい
　　　う十分なエビデンスはありません【なし C】。

　■　心不全を合併する高血圧症の治療薬　　　　　　　　　　

　❑　CKDステージG4、G5における心不全治療薬の推奨クラスおよびエビデンス
　　　レベルは以下のとおりです。

　◇　ACE 阻害薬/ARB　　　　【2C】



　❑　CKD ステージG4、G5 においては、生命予後の観点からACE 阻害薬もし
　　　くは ARB の使用が提案されますが、腎機能低下や高カリウム血症などに
　　　十分留意する必要です。　　　　　

　◇　β遮断薬　　　　　　　　【2B】

　❑　CKD ステージ G4、G5 を対象とした RCT は存在しないものの、β遮断薬
　　　は生命予後の改善や CVD イベントを減らす可能性があると考えられます。

　❑　心不全の生命予後に関してエビデンスのあるβ遮断薬はカルベジロール，ビ
　　　ソプロロール，メトプロロール酒石酸塩の 3 種類の薬剤のみです。

　◇　MRA(ケレンディア^®)【なし C】

　❑　CKD ステージ G4，G5 での有益性は、現在のところ明らか
　　　ではありません。
　❑　高カリウム血症と腎機能への影響に，注意が必要です。

　◇　SGLT2 阻害薬　　　　　【2C】

　❑　CKD ステージG4、G5 におけるSGLT2 阻害薬のHFrEFに対するエビデン
　　　スは、現時点でeGFR 20～30 mL/分/1.73㎡までにとどまるが、CKD
　　　ステージ G4 までであれば使用開始する意義はあると考えられます。

　◇　ARNI(エンレスト^®)　　【2C】

　❑　CKD ステージG4、G5 での、心不全患者におけるエビデン
　　　スは大規模 RCTで示されており（限定的）、降圧薬として
　　　の観点から使用を考慮してよいと考えられます。

　❑　腎機能低下や高カリウム血症などに注意が必要です。

　◇　イバブラジン（コララン^®）【なし D】

　❑　CKD ステージG4，G5 の心不全患者におけるイバブラジン
　　　の有用性は不明。

　■　糖尿病と腎臓病　（DKD）　　　　　　　　　　　　　　

　◇　尿アルブミン

　❑　DKD 患者の定期的な尿アルブミン測定は予後判定に有用であ
　　　り、強く推奨されます【1B】
　❑　糖代謝異常が長期間持続し、アルブミン尿（微量）、アル
　　　ブミン尿期（持続性）を経て、末期腎不全に至ります。
　❑　尿アルブミン定量検査は，「糖尿病又は糖尿病性早期腎症患
　　　者であって微量アルブミン尿を疑うもの（糖尿病性腎症第 1
　　　期又は第 2 期のものに限る）に対し、3 カ月1 回検査でき
　　　ます。顕性蛋白尿を伴う場合は保険適用外です。
　❑　75歳以上の高齢者では、低血糖に注意しながらHbA1c<8.0を
　　　Controlが推奨されています。　

　◇　利尿剤

　❑　DKD の進展予防という観点から、ループ利尿薬、サイアザイ
　　　ド系利尿薬に十分なエビデンスはありません【推奨なし】。
　❑　体液過剰が示唆される DKD では、ループ利尿薬が提案され
　　　ます【2D】

　❑　DKDの尿アルブミン改善効果が期待され、ミネラルコルチコ
　　　イド受容体拮抗薬の使用が提案されます【2C】。

　◇　血糖管理の推奨値

　❑　顕性アルブミン尿を呈する DKD 患者では、細小血管合併症
　　　の発症・進展抑制のため、HbA1c 7.0％未満を血糖管理の目
　　　安とします（臨床的背景を考慮して判断）【2C】。

　■　赤血球造血刺激因子製剤（ESA）　　　　　　　　　　　

　　CKD では比較的早期から、腎でのエリスロポエチン産生が低
　　下し、腎性貧血を発症します。
　　腎性貧血の ESA（erythropoiesis stimulating agent 赤血球
　　造血刺激因子製剤）による治療は、CKD に伴うさまざまな合
　　併症予防・治療に有効であり、皮下注射にて早期に開始すべきです。

　◇　血色素量（Hb）の目標値

　❑　ESA投与時は、Hb13 g/dL以下を目標とします【B2】。
　❑　Hbの目標下限値は10 g/dLを目安とし、病態に応じ目標値を設定します【D】。

　◇　鉄剤の投与

　❑　貧血を有するCKD患者に鉄欠乏状態があれば、鉄剤投与を推
　　　奨します【B2】。

　❑　TSAT＜20％または血清フェリチン値＜100 ng /Lが保存期
　　　CKD患者の鉄剤投与の目安と考えられます。
　　　　※）TSAT　：　トランスフェリン飽和度

　❑　HIF-PH阻害薬の使用時は、フェリチン＜100ng/mLまたは
　　　TSAT＜20％の状態になれば、鉄補充療法が推奨されます。

　■　慢性腎臓病の薬物療法　　　　　　　　　　　　　　　　

　◇　球形吸着炭

　❑　末期腎不全（ESKD）への進展/死亡の抑制効果は認められず、推
　　　奨されません。
　❑　腎機能低下を遅延させる可能性があり、使用を考慮してもよいと
　　　されています。【C2】

　◇　炭酸水素ナトリウム

　❑　代謝性アシドーシスを伴う慢性腎臓病（CKDステージG3～5）に
　　　たいし、炭酸水素Naによる治療は、腎機能低下を抑制する可能
　　　性があります【B2】。
　❑ 　死亡リスクに対する効果は不明です。
　❑ 　RRT（腎代替療法：透析・腎移植）への移行リスクは低下の傾向
　　　です。
　❑ 　eGFR低下を抑制します。
　❑ 　アルブミン尿（蛋白尿）の抑制は、一定の傾向は認められません。
　❑ 　体液貯留（浮腫）の悪化をみとめ、注意が必要です。

　◇　SGLT2阻害薬（糖尿病非合併例）

　❑ 　糖尿病非合併のCKD患者に対するSGLT2阻害薬の投与

　　➢糖尿病非合併CKD　蛋白尿（＋）　
　　　　　SGLT2阻害薬は腎機能低下の進展抑制およびCVDイベントと死亡の発生抑制
　　　　　が期待でき，投与が推奨されます【C2】
　　➢糖尿病非合併CKD　蛋白尿（－）　
　　　糖尿病非合併CKD　蛋白尿（＋）、eGFR＞75 L/分/1.73m2
　　　　　明確なエビデンスがなく推奨されません【Dなし】。

　◇　RA系阻害薬

　❑ 　慢性腎臓病（CKDステージG4、5）では使用中のRA系阻害薬を中止しないこと
　　　が弱く推奨されます【C2】。　
　❑ 　RRT（腎代替療法：移植や透析など）への移行リスクに対する影響は不確定だが
　　　中止により生命予後を悪化させる可能性があります。

　◇　プロトンポンプ阻害薬

　❑ 　プロトンポンプ阻害薬（PPI）は、急性間質性腎炎の原因として注意が必要です。
　❑ 　H2RAは、消化性潰瘍の予防/治療面でPPIに劣るものの、H2RAを選択することが
　　　推奨される場合あります。
　❑ 　PPIの使用は、CKD発症/進展のリスクとなる可能性があり、治療上必要な場合の
　　　み使用することが提案されます【C2】。
　❑ 　低用量PPI投与は、eGFR低下を起こさない可能性があり（追加検証が待たれる）。

　◇　抗ウイルス薬（ヘルペスウイルス）

　❑ 　アシクロビル，バラシクロビル，ファムシクロビルは、急性腎障害（AKI）発症
　　　頻度が1％前後であり、腎機能に基づく薬物投与設計が必要です。
　❑ 　アメナメビル　：　肝代謝型薬物であり、腎機能に基づく薬物投与設計が不要で
　　　あり、CKD患者への投与が可能も、以下の薬には注意が必要です。
　　　　　・リファンピシン；併用禁忌です。
　　　　　・ミダゾラム、シクロスポリン、リトナビル；相互作用に要注意です。

　◇　鎮痛薬

　❑　CKD患者に対する鎮痛薬の選択・使用量や期間は，個々の状態に
　　　応じて副作用の発現に注意しつつ，必要最小限に調整することが
　　　望まれます。
　❑ 　長期使用に関し安全性が確立されている鎮痛薬はありません。
　❑ 　非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
　　　　　KDIGO(国際的腎臓病ガイドライン機構)のガイドラインでは、
　　　　　・eGFR＜30 mL/分/1.73 ㎡の症例、RA系阻害薬、利尿薬、リチウム製剤
　　　　　　の使用中には、NSAIDsの投与を避けることが提案されています。
　　　　　・eGFR＜60 mL/分/1.73 ㎡の症例では、NSAIDsの継続的な投与を避けるこ
　　　　　　とが提案されています。

　　➢アセトアミノフェン
　　　　　鎮痛薬としてNSAIDsよりアセトアミノフェンが使用さ
　　　　　れています。しかし、他剤との併用や常用した場合の長期安全性に関する明確
　　　　　なエビデンスはありません。

　　➢ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液
　　　　　CKD患者に対する大規模試験は、過去に実施されていません。

　　➢ガバペンチノイド
　　　　　腎からおもに排泄されるため，腎機能に合わせて用量調節が必要です。

　　➢オピオイド　
　　　　　トラマドール，トラマドール・アセトアミノフェン配合錠は、少量からの開始。

　◇　抗てんかん薬/抗うつ薬等

　❑ 　抗てんかん薬、抗うつ薬、抗不安薬、中枢性筋弛緩薬にたいし
　　　CKD患者に限定した効果や副作用を検討した比較対象試験は実施
　　　されていません。

　　➢デュロキセチン
　　　　　高度腎機能障害を有する際は禁忌となっています。

　　➢チザニジン
　　　　　腎排泄であるため、CKDでは血中濃度が上昇しやすく、慎重投与が必要です。

　■　シックデイ（体調不良時）　　　　　　　　　　　　　　

　❑　高齢者やCKD患者はAKIのリスクが高く，CKD患者は著しい体調
　　　不良時には，薬物の減量や一時的休薬を含めた適切な治療を受け
　　　る必要があります。


　❑　脱水状態では，血圧が低下し，腎血漿流量が低下するなどして腎
　　　機能が低下し，薬剤性腎障害のリスクが高くなるため，腎排泄性
　　　薬や腎障害性のある薬物の一時休薬や減量を検討します。

　◇　脱水状態の注意点（鎮痛薬）

　　➢NSAIDs
　　　　　AKI（急性腎障害）の危険性が上昇します。

　　➢ビグアナイド
　　　　　乳酸アシドーシスの危険性が高くなります。

　　➢SGLT2阻害薬(糖尿病の治療)
　　　　　脱水状態ではケトアシドーシスの危険性が高まるため休薬が必要です。

　　➢SGLT2阻害薬(慢性心不全の治療)　
　　　　　医療機関で病態に応じて判断します。

　　➢利尿薬/RA系阻害薬
　　　　　脱水状態でAKIリスクが高くなります。いっぽで、休薬により心不全増悪や
　　　　　CVDリスクが高まる可能性があり、病態に応じて休薬を判断します。

　　➢活性型ビタミンD（VitD）　
　　　　　著しい食思不振や脱水状態では、高カルシウム血症やAKIの発症予防と重症
　　　　　化抑制の危険があり、一時休薬を考慮します。
　

　■　慢性腎臓病と脂質異常症　　　　　　　　　　　　　　　

　❑ 　スタチンおよびスタチン＋エゼチミブ併用による脂質低下療
　　　法は、CVD イベント発症を抑制し、腎機能悪化を抑制する
　　　可能性があり、行うよう提案されています【2B】。
　❑ 　フィブラート系薬による脂質低下療法は，CVD イベント発症
　　　の抑制において有用な可能性はあるも、中～高度腎障害患者で
　　　は慎重投与、もしくは禁忌であり注意を要します【なし D】。
　❑ 　PCSK9 阻害薬、選択的 PPARαモジュレーター（ペマフィブラート）,EPA
　　　 製剤はCKD 患者に対し明確な推奨はできません。

　■　慢性腎臓病と高尿酸血症　　　　　　　　　　　　　　　

　❑ 　高尿酸血症を有する CKD 患者に対する尿酸低下療法は、
　　　腎機能悪化を抑制する可能性があり、行うことを考慮して
　　　もよいとされています【2C】。

　❑ 　「高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第 3 版」におい
　　　て、腎障害合併例の高尿酸血症には原則として尿酸生成抑
　　　制薬を用いることが推奨されています。

　◇　アロプリノール

　その代謝物の排泄が遅延し高い血中濃度が持続するため、投与量の減量や投与間
　隔の延長が必要です。

　◇　フェブキソスタット/トピロキソスタット



　腎排泄/胆汁排泄であり比較的安全に使用できます。

　■　75歳以上の高血圧を伴うCKD患者に対する高血圧療法　　

　❑　CKD進展および発症の抑制のために、診察室血圧150/90 ㎜Hg未満に維持
　　　することが推奨されます【C2】。

　❑　立ちくらみ・めまい等がなく、忍容性があれば、診察室血圧140/90 ㎜Hg
　　　未満に維持することが推奨されます【C2】。

　❑　降圧の下限値については，設定されていません。